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全国两会 | 创新药进医保难,“惠民保”不惠民,咋办?

健康智荟编辑部 健康智荟
2024-11-07

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想观看上述回放的朋友,请联系管理员微信号“zzzrh_9263”(工作时间:9:00-19:00)。



编者按

今天,作为全国参政议政的最高殿堂,2021年全国两会开幕了。尽管受疫情防控影响,会期缩短、办会从简,但在紧张议程之余,陆续有跨学科的全国人大代表、全国政协委员向我们发声赐教,向国家建言献策。


2021年,是建党100周年,全面建成小康社会的成果验收年。“没有全民健康,就没有全面小康。”全民健康,有赖于健康中国行动像爱国卫生运动那样落地见效,有赖于医药卫生体制改革重塑权力与利益格局,有赖于卫生健康、医疗保障、医药创新之间联动融合,有赖于党和政府健康治理体系与治理能力现代化水平不断提高。


值此之际,作为大健康行业最大的社会科学平台,“健康智荟”编辑部启动“健康议事堂”特别策划,从投稿、约稿、舆情监测等不同渠道,汇聚代表、委员的思想智慧,精心摘编议案、提案、建议的核心提要,按照不同主题分期刊出,为“健康奔小康”贡献系统性解决方案。本期刊出“医保商保篇”——



标题

 创新药进医保难,“惠民保”不惠民,咋办?




(本文仅代表发言专家的个人观点,与“健康智荟”编辑部立场无关。)



作者

健康智荟编辑部



正文



01

全国政协委员郑秉文:

设“国家商保目录”,

缓解创新药医保准入压力

建议在基本医保目录之外,制订一个综合性的《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》(简称“国家商保目录”或“补充目录”),有以下作用:


● 满足不同经济条件、不同诊疗偏好消费者的多样化、个性化需求;


● 激发医护人员按需为患者制订治疗方案的主动性和创造性;


● 作为基本医保目录的备用目录,缓解基本医保目录扩容的压力;


● 为不断涌现的创新药品和医用耗材提供更广阔的市场;


● 鼓励为商业保险公司创造新的业务增长点。


提出以下建议:


● 由中国银保监会、国家医保局联合牵头,先通过课题予以论证,然后与相关社团广泛合作,共同确定补充目录的范围;


● 建立动态调整机制、企业申报和退出机制;


● “补充目录”可与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医保医用耗材目录》有机衔接。


● 纳入“补充目录”的产品可比照基本医保带量采购方式实行挂网带量采购,医院应按照基本医保目录的同等待遇进行配备和使用;


● 逐渐实施社保与商保的信息共享,推动实现一站式结算;


● 对“补充目录”药品与耗材的“进、销、存”保险企业的赔付情况定期汇总,及时通报;


● “补充目录”可在税优健康险、长期医疗险、惠民保、百万医疗险等产品中优先实施。


02

全国政协委员孙洁:

解决医保、医疗数据获取难,

建商业健康保险大数据系统对接

近年来,政府部门对保险业创新的政策支持促进了商业健康保险的快速发展,但目前仍存在以下短板:


● 保障水平不足:对于重大健康风险,目前行业重疾险平均保额较低,对于重大疾病的治疗、康复、收入损失等补偿尤为有限。目前,市场上医疗保险方面,多数产品仍为短期险形式,被保险人达到高龄段后能否依然以合理的价格获得保障,尚不明确。


● 不当拒绝投保:目前市面上大多数的健康险产品只针对健康人群设立,对被保险人的身体状况要求很高,对于带病体等人群往往直接拒保。


信息是健康险的生命线。但目前存在以下深层次困境:


产品研发难:现阶段保险公司无法以低成本获取医疗大数据;且医疗行为具有较强的专业性,非医学专业人员很难把握病种之间的相关性。这导致商业保险机构缺乏对于实际医疗费用的估算能力,在产品研发、精准定价方面无据可依。


风险控制难:由于商业保险机构与医保部门、医疗机构之间的数据无法共享,保险公司在核保时无法获知既往疾病就诊记录,在理赔时无法识别医疗滥用及重复报销等行为,无法进行有效风控。同时,商业保险公司缺乏对医生处方行为的监督机制,也无法通过介入医疗服务来控制医疗费用支出,很难控制赔付风险。


建议1:

建立医疗、医保数据与商业保险的数据共享机制


● 通过监管牵头、行业协作、设定标准、开源开放的方式来推进健康信息技术的标准化工作,制定疾病诊断、手术操作、药品等标准,为实现医疗数据的可信可换提供基础;


● 由银保监会或保险业协会牵头建立商业健康保险大数据系统,与社会医保数据库完成对接,而后由国家卫生管理部门或医保管理部门进行医疗系统大数据的营运管理,保险监管负责行业数据库的运营管理,双向对接;


● 通过立法或制订相关政策,明确医疗数据的所有权和使用权,划定数据适用范围,对使用者进行资质审查和授权,防止数据盗用。


建议2:

顶层设计,打造“保险+健康”服务生态闭环


● 在充分保障公民个人隐私的前提下,加快推动实现基本医疗保险数据信息向社会公开和共享,促进商业保险企业洞察群众差异化的医疗卫生需求,支持推动商业健康保险加快由报销支付转向健康管理。


● 利用大数据手段及时向参保人员发出健康风险提示,干预健康风险行为,给予个性化医疗卫生指导及就医便利,从而帮助预防控制疾病发生,降低疾病致残率,减缓慢性病发展。


03

全国人大代表周燕芳:

“惠民保”不够普惠须规范,

探索城市群补充医疗保险

从落地情况看,目前“惠民保”发展面临如下难题:


● 目前大部分地区“惠民保”参保率在1%-15%之间,平均约在10%左右,低的地区甚至不足5%,普惠性尚未能实现。


● 准入及服务流程缺少标准化,承保、服务主体良莠不齐,导致服务品质差异较大。


● 政府部门参与主体和职责定位不清晰。


● 部分地区因项目盲目上线,而导致销售成本高企、保障表现不足,对持续经营造成风险。


对此建议:


(1)明确业务定位,从政府定制转变为市场化运作。


● “惠民保”业务介于补充医疗保险和商业健康保险之间,应尽快明确其业务定位,建议从基本医保的补充保险,转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险。


● 应明确医保局、卫健委、银保监会在惠民保业务中的协调和指导作用,明晰制度架构中的行政边界、政策绩效评价体系。政府部门对于保障方案、产品定价可不过多干预,充分发挥市场化机制作用。在市场化经营的情况下,让各家保险公司公平竞争。


(2)形成“惠民保”可持续发展的制度支撑。


从服务民生保障、强化可持续经营和开展专业服务等出发,出台规范性文件。包括:


● 明确参与主体的资质标准,从经营长期健康险和大病保险的要求,设置行业主体准入门槛;


● 完善准入退出机制,制定中长期规划和设计,建立年度项目评估制;


● 明确保本微利的原则,运用医保医疗数据进行科学定价,建立费率调节机制;


● 规避市场恶性竞争,适当加强政府对当地市场的治理,同一城市尽量在同一时期只上线一款城市定制型商业医疗保险产品,避免行业恶性竞争和消费者选择困惑。


● 推动商业保险公司理赔结算系统与医保经办结算系统的对接,提高惠民保参保人的理赔结算效率,实现基本医疗保险、大病保险、职工医疗互助、优抚待遇及商业医疗保险的一站式结算。


(3)探索区域型城市定制型商业医疗保险。


配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高,针对津京冀、长三角、粤港澳等国家战略重点区域,探索区域型惠民类补充医疗保险产品和服务,并进一步做好异地便民理赔和协查经办的尝试,保障参保人分享区域一体化红利。




(本文仅代表发言专家的个人观点,与“健康智荟”编辑部立场无关。)



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梁嘉琳 | 责任编辑

张若菡 | 视觉设计



学术交流 

梁老师 23317472@qq.com(邮箱)

授权转载

张若菡 zzzrh_9263(微信号)




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